Lista de diagramas

· Lista de tablas

· Lista de siglas

· Prefacio

1. Amenazas, defensas y pérdidas

· Accidentes individuales y organizativos

· Encontrar el nivel de explicación adecuado

· Protección y producción: dos hechos universales

· Sacrificar la protección adicional en favor de mejoras de la producción

· Los peligros del «barco indemne»

· La naturaleza y variedad de las defensas

· El modelo de defensas tipo «queso suizo»

· Fallos activos y condiciones latentes

· La trayectoria del accidente

· De la diligencia al Jumbo

· Fases en el desarrollo de un accidente organizativo

· Resumen del argumento

2. La derrota de las defensas

· Las cosas no siempre son lo que parecen

· Deslizándonos a través de las grietas del sistema de mantenimiento de aeronaves

· Los millones dilapidados: el colapso del Banco Barings

· El descarrilamiento de Nakina: un fallo latente durante 76 años

· Rasgos comunes

3. Defensas peligrosas

· Muerto por su armadura

· Algunas paradojas

· Automatización: ironías, trampas y sorpresas

· Control de calidad frente a garantía de calidad

· Redactar un nuevo procedimiento

· Causar el siguiente accidente por intentar prevenir el anterior

· Defensas en profundidad: ¿protección o peligroso encubrimiento?

· Falsas alarmas

· Conexiones deliberadamente débiles

· Resumen

4. La contribución humana

· El factor humano

· La diversidad de los controles administrativos

· La fase que haya alcanzado la trayectoria vital de la organización

· Tipo de actividad

· Nivel dentro de la organización

· El equilibrio entre formación y procedimientos

· Tres niveles de actuación

· Errores y acciones con éxito

· Infracciones y acciones que cumplen las normas

· Acciones correctas e incorrectas

· La calidad de los procedimientos disponibles

· Seis tipos de conducta en relación con las normas

· Algunos ejemplos extraídos de la vida real

· Incumplimiento erróneo

· Cumplimiento correcto y equivocaciones

· Cumplimientos erróneos e infracciones con éxito

· Improvisación correcta

· El cuadro completo

5. El mantenimiento puede causar graves daños a su sistema

· Peligrosos encuentros a corta distancia

· Accidentes organizativos y fallos de mantenimiento

· Apolo XIII

· Flixborough

· Three Mile Island

· Vuelo American Airlines 191, Chicago O’Hare

· Bhopal

· Vuelo JL 123 de Japan Air Lines, Monte Osutaka

· Piper Alpha

· Clapham Junction

· Phillips 66 Company

· Las actividades y su probabilidad relativa de sufrir problemas de actuación

· La vulnerabilidad de la instalación

· El predominio de las omisiones

· Las características de las tareas proclives a las omisiones

· Las características de un buen recordatorio

· La justificación del mantenimiento

· Conclusiones

6. Navegar por el espacio de seguridad

· Evaluar la seguridad

· Contar coces

· Presentación del espacio de seguridad

· Corrientes internas del espacio de seguridad

· ¿Qué alimenta el «motor de la seguridad»?

· Establecer los objetivos de seguridad adecuados.

· La prueba destructiva

· Una visión de conjunto de las ayudas a la navegación

· Programas de informes de incidentes y casi accidentes

· El proceso de medida proactivo: las prioridades

· ¿Son los accidentes realmente necesarios?

7. Una guía práctica para la gestión del error

· ¿Qué es la gestión del error?

· Prácticas antiguas pero con frecuencia desencaminadas

· Los errores no son causas sino consecuencias

· El ciclo de inculpación

· ¿Las personas o las situaciones?

· Una visión de conjunto de la caja de herramientas de la gestión del error

· Tripod-Delta

· Review y MESH

· Técnica de evaluación y reducción del error humano (HEART)

· El enfoque del diagrama de influencia (IDA)

· Ayuda a la decisión sobre errores de mantenimiento (MEDA)

· Tripod-Beta

· Resumen de los principios más importantes de la gestión del error

8. La infeliz suerte del regulador

· Los reguladores en el punto de mira

· Accidentes regulados

· Challenger: cuando la desviación se convierte en la norma

· La estación de metro de King’s Cross: una visión estrecha de la ley

· Piper Alpha: inspecciones superficiales y muestreo incompleto

· El Fokker-28 que se estrelló en Dryden: la red de seguridad que falló

· El Piper Chieftain estrellado en Young, Nueva Gales del Sur

· El ataque contra los reguladores estadounidenses

· Condenado tanto si lo haces como si no

· Legislación y regulación: algunos grandes éxitos

· Autonomía y dependencia como constricciones del proceso de regulación

· El cambio hacia la autorregulación

· Ventajas y desventajas del cambio hacia la autorregulación

· Un posible modelo del proceso de regulación

· El regulador merece un trato mejor

9. Ingeniería de una cultura de la seguridad

· El alcance de este capítulo

· ¿Qué es una cultura organizativa?

· Los componentes de la cultura de la seguridad

· Ingeniería de una cultura que informa

· Ingeniería de una cultura justa

· Ingeniería de una cultura flexible

· Ingeniería de una cultura que aprende

· La cultura de la seguridad: mucho más que la suma de sus partes

· Post scríptum: cultura nacional

10. La conciliación de los diferentes enfoques de la gestión de la seguridad

· Retorno a la distinción entre accidentes individuales y organizativos

· Tres enfoques de la gestión de la seguridad

· El modelo personal

· El modelo de ingeniería

· El modelo organizativo

· Áreas de riesgo primarias

· La preponderancia del riesgo en diferentes ámbitos

· ¿Pueden predecirse los accidentes organizativos a partir de los daños personales?

· Condiciones latentes: el riesgo universal

· ¿Ha oscilado demasiado el péndulo?

· Algunos problemas de las condiciones latentes

· El precio del fracaso

· La última palabra

· Índice

Comentario:

Los grandes accidentes son sucesos infrecuentes gracias a las numerosas barreras desarrolladas por las tecnologías modernas. Pero siguen ocurriendo con deplorable regularidad y sus consecuencias humanas y financieras son inaceptablemente catastróficas.

Este libro presenta un conjunto de principios, herramientas y técnicas que mejorarán nuestro conocimiento de las causas humanas y organizativas que dan lugar a los grandes accidentes en un amplio abanico de sectores productivos. Su combinación única de reflexiones teóricas y detalles prácticos lo convierten en una obra de lectura esencial para aquellos profesionales que trabajan en las empresas de alto riesgo o son supervisores de su actividad. También se dirige a todo lector interesado en comprender la naturaleza de la catástrofe en nuestra sociedad.