
Autor: James Reason
Editorial: Modus Laborandi
Idioma: Español
Páginas: 326
Lista de diagramas
· Lista de tablas
· Lista de siglas
· Prefacio
1. Amenazas, defensas y pérdidas
· Accidentes individuales y organizativos
· Encontrar el nivel de explicación adecuado
· Protección y producción: dos hechos universales
· Sacrificar la protección adicional en favor de mejoras de la producción
· Los peligros del «barco indemne»
· La naturaleza y variedad de las defensas
· El modelo de defensas tipo «queso suizo»
· Fallos activos y condiciones latentes
· La trayectoria del accidente
· De la diligencia al Jumbo
· Fases en el desarrollo de un accidente organizativo
· Resumen del argumento
2. La derrota de las defensas
· Las cosas no siempre son lo que parecen
· Deslizándonos a través de las grietas del sistema de mantenimiento de aeronaves
· Los millones dilapidados: el colapso del Banco Barings
· El descarrilamiento de Nakina: un fallo latente durante 76 años
· Rasgos comunes
3. Defensas peligrosas
· Muerto por su armadura
· Algunas paradojas
· Automatización: ironías, trampas y sorpresas
· Control de calidad frente a garantía de calidad
· Redactar un nuevo procedimiento
· Causar el siguiente accidente por intentar prevenir el anterior
· Defensas en profundidad: ¿protección o peligroso encubrimiento?
· Falsas alarmas
· Conexiones deliberadamente débiles
· Resumen
4. La contribución humana
· El factor humano
· La diversidad de los controles administrativos
· La fase que haya alcanzado la trayectoria vital de la organización
· Tipo de actividad
· Nivel dentro de la organización
· El equilibrio entre formación y procedimientos
· Tres niveles de actuación
· Errores y acciones con éxito
· Infracciones y acciones que cumplen las normas
· Acciones correctas e incorrectas
· La calidad de los procedimientos disponibles
· Seis tipos de conducta en relación con las normas
· Algunos ejemplos extraídos de la vida real
· Incumplimiento erróneo
· Cumplimiento correcto y equivocaciones
· Cumplimientos erróneos e infracciones con éxito
· Improvisación correcta
· El cuadro completo
5. El mantenimiento puede causar graves daños a su sistema
· Peligrosos encuentros a corta distancia
· Accidentes organizativos y fallos de mantenimiento
· Apolo XIII
· Flixborough
· Three Mile Island
· Vuelo American Airlines 191, Chicago O’Hare
· Bhopal
· Vuelo JL 123 de Japan Air Lines, Monte Osutaka
· Piper Alpha
· Clapham Junction
· Phillips 66 Company
· Las actividades y su probabilidad relativa de sufrir problemas de actuación
· La vulnerabilidad de la instalación
· El predominio de las omisiones
· Las características de las tareas proclives a las omisiones
· Las características de un buen recordatorio
· La justificación del mantenimiento
· Conclusiones
6. Navegar por el espacio de seguridad
· Evaluar la seguridad
· Contar coces
· Presentación del espacio de seguridad
· Corrientes internas del espacio de seguridad
· ¿Qué alimenta el «motor de la seguridad»?
· Establecer los objetivos de seguridad adecuados.
· La prueba destructiva
· Una visión de conjunto de las ayudas a la navegación
· Programas de informes de incidentes y casi accidentes
· El proceso de medida proactivo: las prioridades
· ¿Son los accidentes realmente necesarios?
7. Una guía práctica para la gestión del error
· ¿Qué es la gestión del error?
· Prácticas antiguas pero con frecuencia desencaminadas
· Los errores no son causas sino consecuencias
· El ciclo de inculpación
· ¿Las personas o las situaciones?
· Una visión de conjunto de la caja de herramientas de la gestión del error
· Tripod-Delta
· Review y MESH
· Técnica de evaluación y reducción del error humano (HEART)
· El enfoque del diagrama de influencia (IDA)
· Ayuda a la decisión sobre errores de mantenimiento (MEDA)
· Tripod-Beta
· Resumen de los principios más importantes de la gestión del error
8. La infeliz suerte del regulador
· Los reguladores en el punto de mira
· Accidentes regulados
· Challenger: cuando la desviación se convierte en la norma
· La estación de metro de King’s Cross: una visión estrecha de la ley
· Piper Alpha: inspecciones superficiales y muestreo incompleto
· El Fokker-28 que se estrelló en Dryden: la red de seguridad que falló
· El Piper Chieftain estrellado en Young, Nueva Gales del Sur
· El ataque contra los reguladores estadounidenses
· Condenado tanto si lo haces como si no
· Legislación y regulación: algunos grandes éxitos
· Autonomía y dependencia como constricciones del proceso de regulación
· El cambio hacia la autorregulación
· Ventajas y desventajas del cambio hacia la autorregulación
· Un posible modelo del proceso de regulación
· El regulador merece un trato mejor
9. Ingeniería de una cultura de la seguridad
· El alcance de este capítulo
· ¿Qué es una cultura organizativa?
· Los componentes de la cultura de la seguridad
· Ingeniería de una cultura que informa
· Ingeniería de una cultura justa
· Ingeniería de una cultura flexible
· Ingeniería de una cultura que aprende
· La cultura de la seguridad: mucho más que la suma de sus partes
· Post scríptum: cultura nacional
10. La conciliación de los diferentes enfoques de la gestión de la seguridad
· Retorno a la distinción entre accidentes individuales y organizativos
· Tres enfoques de la gestión de la seguridad
· El modelo personal
· El modelo de ingeniería
· El modelo organizativo
· Áreas de riesgo primarias
· La preponderancia del riesgo en diferentes ámbitos
· ¿Pueden predecirse los accidentes organizativos a partir de los daños personales?
· Condiciones latentes: el riesgo universal
· ¿Ha oscilado demasiado el péndulo?
· Algunos problemas de las condiciones latentes
· El precio del fracaso
· La última palabra
· Índice
Comentario:
Los grandes accidentes son sucesos infrecuentes gracias a las numerosas barreras desarrolladas por las tecnologías modernas. Pero siguen ocurriendo con deplorable regularidad y sus consecuencias humanas y financieras son inaceptablemente catastróficas.
Este libro presenta un conjunto de principios, herramientas y técnicas que mejorarán nuestro conocimiento de las causas humanas y organizativas que dan lugar a los grandes accidentes en un amplio abanico de sectores productivos. Su combinación única de reflexiones teóricas y detalles prácticos lo convierten en una obra de lectura esencial para aquellos profesionales que trabajan en las empresas de alto riesgo o son supervisores de su actividad. También se dirige a todo lector interesado en comprender la naturaleza de la catástrofe en nuestra sociedad.
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