• Nota preliminar 15
• Prefacio 17
• La contribución humana: la amenaza y el héroe 23
• Introducción 23
• Estructura del libro 24
• Acerca de este libro 28
• Guía para el usuario de la mente 29
• El estado «en la punta de la lengua» 29
• Dos modos de control: consciente y automático 31
• Tres niveles de actuación 32
• La interacción con la base de conocimiento a largo plazo 34
• Las intenciones y el ciclo de recuperación de información 38
• Procesamiento concurrente 39
• La relación entre memoria y atención: el modelo de la gota y el tablero 41
• Resumen 42
• Naturaleza y diversidad del error humano 51
• Definición y clasificación del error 51
• Una clasificación basada en la intención 51
• Detección del error 52
• Clasificaciones del error basadas en la acción 53
• Tipología de errores basada en factores contextuales 54
• Categorías basadas en el resultado 56
• Mitos acerca del error 59
• Descuidos y lapsus 61
• Fallos de reconocimiento 61
• Fallos de memoria 62
• Fallos de insumo 62
• Fallos de almacenamiento 63
• Fallos de recuperación de información 64
• Fallos de atención 65
• Equivocaciones relacionadas con las normas 68
• Equivocaciones relacionadas con el conocimiento 69
• Conclusión: una regla general 70
• Infracciones y diversidad de los comportamientos en relación con las normas
• Chernóbil y Zeebrugge
• Accidentes «imposibles»
• Las infracciones consideradas como actos peligrosos 73
• Infracciones en el nivel basado en pericias 73
• Infracciones en el nivel basado en normas 75
• Infracciones en el nivel basado en el conocimiento 77
• ¿Quién tiene mayor probabilidad de cometer una infracción? 78
• ¿Por qué la gente infringe las normas de seguridad? 78
• La «economía» mental de la infracción 80
• Malos procedimientos 80
• El empleo de los procedimientos 81
• Contrastación de dos modelos de comportamiento infractor 81
• Modelo de Causa Comportamental 81
• Modelo de supervisión y castigo 83
• La diversidad de los comportamientos en relación con las normas 83
• La calidad de las normas 84
• Acciones correctas e incorrectas 84
• Acciones psicológicamente gratificantes e ingratas 84
• Grandes improvisadores 89
• Pieza final 90
• Distintas visiones de los actos peligrosos 93
• El modelo epidémico 94
• El modelo personal 95
• El síndrome del sistema vulnerable 97
• Culpa 98
• Negación: «Eso no podría suceder aquí» 102
• El tipo erróneo de excelencia 112
• El modelo legal 116
• La perspectiva sistémica 118
• Fases del desarrollo del modelo del «queso suizo» («Swiss Cheese» Model, SCM) 121
• La versión actual 124
• Los modelos personal y sistémico: conseguir el equilibrio apropiado 127
• Trampas de error y accidentes recurrentes 133
• Propensión al accidente: una revisión rápida 133
• Trampas de error cotidianas 137
• Patrones de accidente recurrentes 139
• Ferrocarriles 139
• Ejemplos de aviación 141
• Centrales eléctricas nucleares 141
• Transporte marítimo 144
• Atención sanitaria 145
• Vía equivocada 145
• Conducto equivocado 147
• Lugar equivocado 149
• Los elementos de los escenarios recurrentes 150
• Los impulsos culturales 152
• Conclusión 154
• Investigaciones de accidentes significativos 155
• Los problemas del pasado 155
• Cambios en la investigación de accidentes 157
• El informe Mahon y el informe Moshansky 159
• ¿Ha oscilado el péndulo demasiado lejos? 162
• Condiciones y causas 163
• La falacia contrafáctica 164
• La visión actual 165
• Entrenamiento, disciplina y liderazgo 168
• La retirada de la División Ligera a Fuentes de Oñoro (1811) 168
• Formación en cuadro sobre la marcha 169
• La campaña y la batalla 171
• El repliegue de la Primera División de Marines del embalse de Chosin (1950) 174
• Antecedentes 174
• Las fuerzas que participaron en la campaña de Chosin 176
• El Ejército Popular de Liberación chino (People’s Liberation Army, PLA) 177
• El combate 179
• ¿Qué confirió ventaja a los marines? 180
• Consideraciones finales 185
• Pura y genuina profesionalidad 188
• El capitán Rostron y el rescate de los supervivientes del Titanic (1912) 189
• A toda máquina hacia el lugar del hundimiento del Titanic 190
• El rescate 195
• La llegada a Nueva York y las secuelas del episodio 196
• La salvación del Apolo XIII (1970) 197
• La misión, la nave y los astronautas 198
• El problema desencadenante 199
• Encendido del módulo lunar 200
• La programación del sistema de navegación del módulo lunar 201
• El problema del dióxido de carbono 203
• El realineamiento de la trayectoria 204
• Encendido del módulo de mando para la reentrada 204
• Amerizaje 205
• Epílogo 206
• El vuelo 09 de British Airways (1982) 206
• El incidente del BAC 1-11 (1990) 209
• Excelencia quirúrgica (1995-1997) 212
• Antecedentes 212
• La operación de inversión arterial 213
• Los resultados del procedimiento 214
• Sucesos graves y menos graves 214
• El riesgo asociado a los sucesos 215
• Evaluación comparativa de las habilidades compensatorias de los cirujanos 215
• Aplicación del modelo del queso suizo (Swiss Cheese Model, SCM) 216
• Marcadores comportamentales de excelencia quirúrgica 217
• Identificación de los cirujanos excelentes 218
• Factores relacionados con el equipo y organizativos 221
• Consideraciones finales 223
• Pericia y suerte 224
• El planeador de Gimli 224
• Resumen 224
• Sin combustible 226
• La aproximación y el aterrizaje 228
• El capitán Al Haynes y el vuelo United 232 230
• Resumen 230
• La suerte, el factor número 1 231
• Comunicaciones 232
• Preparación 234
• Punto siguiente, la ejecución 235
• El paso final fue la cooperación 236
• Al Haynes y el síndrome del estrés postraumático 237
• Epílogo 237
• Improvisaciones inspiradas 240
• El general Gallieni y los taxis de París 240
• Antecedentes 240
• El general Gallieni 241
• Algunos antecedentes más: la batalla del Marne 241
• Los taxis del Marne 242
• El capitán Gordon Vette y el rescate de Jay Prochnow 244
• Antecedentes 245
• Cómo se localizó a Jay Prochnow 246
• Después 247
• El epílogo del Erebus 248
• Conclusión 249
• Los ingredientes de una recuperación heroica 252
• Hacer frente a las amenazas esperadas 253
• Dar respuesta a amenazas improbables pero no imposibles 254
• Personas insustituibles 255
• Estilos de toma de decisiones 257
• Estilos de dirección 259
• Cualidades genéricas 260
• Optimismo realista 261
• Algo viejo, algo nuevo: hallar el equilibrio adecuado 263
• Conclusión 267
• Consciencia individual y colectiva 272
• La consistencia frente a la variabilidad 272
• Un no suceso dinámico 272
• Consciencia colectiva 273
• Consciencia individual 275
• Adquirir sabiduría frente al error 278
• Aspectos de la resiliencia 281
• Prevenir que suceda algo malo 281
• Prevenir que algo malo empeore. 282
• Formación para la previsión en la Agencia Nacional Británica para la Seguridad del Paciente 282
• Apoyo organizativo 285
• Mirando hacia el futuro 286
• Un progreso cíclico 287
• Cuadrante A: del ser humano como amenaza a la conciencia de los problemas sistémicos 288
• Cuadrante B: restaurar el equilibrio entre los modelos sistémico y personal 291
• Cuadrante C: los inconvenientes del ser humano como héroe 292
• Cuadrante D: la reinstitución del modelo de ser humano como amenaza 294
• Variabilidad reducida 295
• Consciencia y resiliencia 296
• En busca de la seguridad 298
• Introducción 298
• ¿Qué significa el término «seguridad»? 298
• Las dos caras de la seguridad 301
• El modelo del «espacio de seguridad» 302
• ¿Qué aspecto tiene un sistema resiliente? 309
• Entrecruzar las tres C con las cuatro P 309
• El modelo de la cinta elástica anudada 313
• El modelo aplicado a algunos procesos de control continuo 314
• El modelo aplicado a la tensión entre recursos productivos y protectivos 316
• El modelo aplicado a la disminución de las capacidades para solucionar problemas 317
• La definición de la naturaleza de la seguridad positiva 317
• Resumen de las propiedades del modelo del espacio de seguridad 317
• Resumen de las principales características del modelo de la cinta elástica anudada 320
• Palabras finales 321

Lista de figuras

2.1 Tres niveles de control de la actuación 35

2.2 El modelo de «la gota y el tablero» 44

5.1 Primera versión del modelo del queso suizo (que aún no había adquirido su apariencia Emmental). Diversas contribuciones humanas al fallo de sistemas complejos aparecen sobrescritas a los sucesivos componentes básicos de la producción

5.2 Parte de la versión anterior del modelo del queso suizo.

La figura muestra una trayectoria de oportunidad de accidente

que atraviesa varios estratos defensivos, y empieza a

tener rasgos de tipo Emmental 126

5.3 Variante del modelo del queso suizo de comienzos de la

década de 1990 127

5.4 Una variación de mediados de los años noventa con dos

caminos que interactúan entre sí y conducen a un accidente 128

5.5 La versión más reciente del modelo del queso suizo. 129

6.1 Muestra la desigual susceptibilidad a los accidentes dentro

de un grupo expuesto a idénticas amenazas durante un

mismo periodo de tiempo. La curva representa la predicción

de la probabilidad aleatoria de un suceso (distribución de

Poisson). Las columnas representan el número real de accidentes

136

6.2 El triángulo de Kanizsa 151

7.1 Una representación del cambio de énfasis en las investigaciones

de accidentes 159

8.1 Maniobras necesarias para prepararse a recibir una carga de

caballería sobre la marcha 172

8.2 La batalla de Fuentes de Oñoro, 5 de mayo de 1811 175

8.3 Mapa del área donde se desarrollaron los combates de la

campaña del embalse de Chosin 180

9.1 Sección transversal del módulo de servicio. La explosión

que estuvo a punto de destruir la astronave ocurrió en el

depósito redondo de oxígeno criogenizado (segundo nivel) 202

9.2a Defensas quirúrgicas en una operación de inversión arterial

representadas como lonchas de queso suizo en las que los

agujeros no están alineados 220

9.2b Empleo del modelo del queso suizo para representar el escenario

típico de un suceso grave 220

9.3a La loncha de queso Cheddar en el extremo izquierdo representa

las habilidades para solucionar el problema 222

9.3b El ratón que mordisquea la loncha de queso Cheddar representa

los sucesos adversos, más o menos graves, que pueden

comerse los recursos limitados con que se cuenta para solucionar

los problemas 222

11.1 Trazado del patrón de encuadre auditivo mediante las intersecciones

con el círculo del alcance del VHF 250

13.1 Combinar la consciencia individual y la consciencia colectiva

para aumentar la seguridad del paciente 279

13.2 El «modelo de los tres cubos» para evaluar situaciones de

alto riesgo 283

13.3 Cómo puede interpretarse el contenido de los cubos 284

13.4 Que traza la posible evolución de los desarrollos en la seguridad

del paciente 291

13.5 Que muestra la reducción de la variabilidad a medida que

avanza el ciclo 299

14.1 Que ilustra la vulnerabilidad y la resistencia. Las flechas

en la parte superior de la ilustración representan fuerzas

Perturbadoras 304

14.2 Que muestra varias organizaciones hipotéticas dentro de

un mismo sector de alta peligrosidad distribuidas por el espacio

de seguridad 305

14.3 Que resume las fuerzas impulsoras y las ayudas a la navegación

necesarias para conducir a una organización hacia la

región de máxima resistencia 311

14.4 Tres estados de la cinta elástica anudada 316

14.5 Que muestra las implicaciones del modelo de la cinta elástica

anudada para los recursos 319

15

Lista de tablas

2.1 Comparación de las propiedades del espacio de trabajo consciente

y la base de conocimiento a largo plazo 35

3.1 Comparación de las propiedades de los sobrepasos, los incidentes

y los accidentes 61

4.1 Resumen de la «hoja de balance» de la infracción 82

4.2 Resumen de las doce variedades de comportamiento en relación

con las normas 87

5.1 Comparación de las características de seguridad de CANDU

y RBMK 107

7.1 Tres ejemplos de la diferencia entre condición y causa 166

14.1 Resumen de las interacciones entre medidas reactivas

y proactivas 308

14.2 Combinación de las tres C y las cuatro P para generar doce conjuntos de indicadores

Comentario:

Este libro no es un libro científico, aunque toca temas científicos y tecnológicos. Está escrito en primera persona, lo que significa que presenta mis visiones personales ?y mis prejuicios?. Lo he escrito para la «gente real», si bien puede que el profesorado y los estudiantes universitarios hallen interesantes algunas de sus partes. Pero no requiere ningún conocimiento previo de psicología académica, aunque los primeros capítulos tocan algunos de sus temas. Tampoco es un libro del tipo «hágalo usted mismo». Si hay un modo de describir su contenido, yo diría que trata de la filosofía de la administración de sistemas complejos de alta peligrosidad. Filosofía es una palabra abrumadora, pero aquí significa simplemente un modo de pensar sobre estos temas. En una frase, es un modo de encarar los problemas que conlleva dirigir una operación de alta peligrosidad de modo que se mantengan los riesgos tan bajos como sea razonablemente factible sin dejar de ser económicamente viable. Este último doble imperativo es, para mí, el más importante.