Autor: Erik Hollnagel
Editorial: Modus Laborandi
Idioma: Traducido al español
Páginas: 256
Barreras y prevención de accidentes: una nueva introducción 9
Prólogo 13
¿De qué trata este libro? 14
Público lector y líneas generales 16
Agradecimientos 20
1. Accidentes y causas
Introducción
¿Qué es un accidente?
Algo de etimología
Definición de accidente
Accidente y buena suerte
Accidente como nombre y como adverbio
Accidentes, causas y consecuencias
Resultados no deseados
Ausencia de resultados no deseados
Sucesos inesperados
Más allá de los accidentes del diseño base
Actos intencionados y resultados no intencionados
El encallamiento de S. S. Stockholm
Accidentes, incidentes y aproximaciones peligrosas
La búsqueda de las causas
Hechos y explicaciones
La diferencia entre explicaciones y causas
Del fallo tecnológico al «error humano»
Causalidad y tiempo
Conceptos evolutivos de las causas
Una definición cínica de causas
2. Reflexionar sobre los accidentes
Introducción 59
La búsqueda de las causas en la ciencia y en la filosofía
El Big Bang
Causalidad
La necesidad de modelos de accidentes
Modelos de accidentes secuenciales
La causa raíz
Modelos de accidentes epidemiológicos
Desviaciones de actuación
Condiciones ambientales
Barreras
Condiciones latentes
Modelos de accidentes sistémicos
El ámbito de ejecución y el ámbito de diseño y planificación
Consecuencias de los modelos sistémicos
Comentarios a los modelos 89
3. Funciones de barrera y sistemas de barrera
Introducción
Origen de las barreras
Ejemplos de barreras
Entrada y salida por las puertas
Accidentes en Suecia
Barreras y accidentes
Uso y descripción de barreras
La prevención de accidentes
Barreras y MORT
El concepto de barrera en el análisis de riesgos
Evolución del accidente y modelo de barrera (AEB)
Barreras y fallos latentes
Barreras en los sistemas de software
Clasificación de barreras
Clasificación basada en el origen de la barrera
Clasificación basada en el propósito de la barrera
Clasificación basada en la localización de la barrera
Una clasificación de los sistemas de barrera
Una clasificación de las funciones de barrera
Sistema de barrera compuesta
Puertas de autobús: revisión
Análisis de barreras y diseños de barrera
Calidad de la barrera
Sistemas de barrera física
Sistemas de barrera funcional
Sistemas de barrera simbólica
Sistemas de barrera incorpórea
Barreras y modos de fallo
Otros tipos de barrera
Barreras organizativas
4. Entender el papel de las barreras en los accidentes
Introducción
Representación de barreras en el análisis de accidentes
Árboles de fallos
Administración de un fármaco equivocado
Árboles de eventos
Árboles de fallos y árboles de eventos comparados
El modelo AEB
Diagramas de variación
Representación de barreras en la descripción de accidentes
La limitación de las representaciones gráficas
La perspectiva sistémica
Complejidad de las funciones de barrera
Reciprocidad
Desviación de barreras
Barreras involuntarias
Barreras bidireccionales
Barreras y prevención de accidentes
Responder a los accidentes
5. Un modelo de accidente sistémico
Introducción
Tiempo y variabilidad
El principio de la compensación entre eficacia y minuciosidad
Condiciones de trabajo nominales y reales
La paradoja de la ejecución óptima
La necesidad de una optimización local
¿Por qué las cosas (a veces) salen mal?
Las normas ETTO
ETTO en el funcionamiento cognitivo
ETTO en el trabajo individual
ETTO en la organización
ETTO en la práctica
Las fuentes de éxito
Resonancia estocástica como un modelo de accidentes
El puente Tacoma Narrows
El puente London Millennium
Resonancia estocástica
Resonancia en sistemas complejos
De la resonancia estocástica a la resonancia funcional
Modelo de Accidente de Resonancia Funcional (FRAM)
Acerca de FRAM
6. Prevención de accidentes
Introducción
La realidad de los riesgos
Imaginación indispensable
Hacer trabajar la imaginación
Predicción de accidentes
Paso uno: identificar funciones esenciales del sistema
Paso dos: determinar el potencial de variabilidad
Condiciones normales de ejecución
Paso tres: definir resonancia funcional basándose en las dependencias entre funciones
Encontrar las conexiones esperadas
Encontrar las conexiones inesperadas
Paso cuatro: decidir las contramedidas
Gestión de la variabilidad de actuación
Detección y control de la variabilidad de la actuación
Regresión desde el ámbito de ejecución.
Comentario:
Espoleado por los resultados de investigaciones que ha desarrollado en distintos campos (aviación, producción de energía, seguridad aérea, sector sanitario), Erik Hollnagel ha puesto a punto metodologías preventivas con una clara vocación práctica. A diferencia de otros libros, el objetivo de este trabajo es más la prevención de accidentes que el análisis de accidentes, desde un enfoque más proactivo que reactivo. Escrito de forma accesible y clara, este libro es una guía estimulante y práctica dirigida a todos los actores interesados o afectados por la prevención y la seguridad: analistas de accidentes, inspectores de trabajo, directivos y técnicos de seguridad industrial y prevención de riesgos, consultores y empresas especializadas en seguridad y riesgo, profesionales del Factor Humano.
PARA MAYOR INFORMACIÓN
Correo: alejandro_villon@yahoo.es
Teléfono/Whatsapp: +51 942071984